腹腔镜肾上腺肿瘤切除术：病理学视角下的精细图谱

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术：病理学视角下的精细图谱

各位同仁，我这把老骨头闲不住，退休多年还是想为医学界做点贡献。市面上手术图谱多如牛毛，但大多千篇一律，只教你“如何做”，却不告诉你“为什么要这样做”。在我看来，这是本末倒置！手术刀握在手里，脑子里却空空如也，这是对病人极大的不负责任！所以，我决定写一本不一样的图谱，一本从病理学角度出发，真正能帮助你们理解手术精髓的图谱。

1. 总览（宏观视角）

1.1 历史沿革与术式选择

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术 (LA) 的历史并不算长，1992年 Ganger 等首次报道了该术式。但短短几十年，LA 已经成为肾上腺肿瘤切除的金标准。不过，术式选择（经腹腔、后腹腔）对病理标本的完整性影响很大。经腹腔入路视野开阔，操作空间大，但可能增加肿瘤破裂的风险，影响病理诊断的准确性。后腹腔入路则更适合较小的肿瘤，可以减少对腹腔脏器的干扰，但操作空间受限，对术者的技术要求更高。记住，没有最好的术式，只有最适合病人的术式。选择术式前，务必充分评估肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系，以及病人的整体状况。

1.2 术前影像学评估

术前影像学评估可不是走过场，而是指导手术切除范围和预测肿瘤病理类型的关键！那些只看报告结论，不亲自阅片的年轻医生，真是让人着急！

• CT： 平扫可以观察肿瘤的大小、密度、钙化等情况。增强扫描则可以观察肿瘤的血供情况，不同肿瘤的增强模式不同。例如，嗜铬细胞瘤通常表现为明显强化，而皮质腺瘤则可能表现为延迟强化。
• MRI： T1WI和T2WI可以提供肿瘤的组织学信息。例如，富含脂肪的皮质腺瘤在T1WI上呈高信号，而嗜铬细胞瘤在T2WI上通常呈高信号。此外，MRI还可以更好地评估肿瘤与周围血管的关系，有助于术前制定详细的手术计划。
• PET-CT： 对于怀疑恶性肿瘤的患者，PET-CT可以帮助评估是否存在远处转移。

记住，影像学只是辅助手段，最终诊断还是要靠病理！但好的影像学评估可以大大提高手术的成功率和病理诊断的准确性。

1.3 肾上腺肿瘤的常见病理类型与手术挑战

肾上腺肿瘤的病理类型繁多，每种类型在腹腔镜手术中可能遇到的特殊挑战也不同。以下列举几种常见的类型：

• 皮质腺瘤： 通常为良性，但需要注意区分功能性和非功能性腺瘤。功能性腺瘤会导致皮质醇增多症、醛固酮增多症等内分泌疾病，术前需要进行内分泌评估和控制。手术中要注意保护肾上腺周围的血管，避免损伤。
• 嗜铬细胞瘤： 这是最危险的肾上腺肿瘤之一！术前必须充分控制血压，否则手术中可能发生致命的高血压危象。手术中要特别注意处理肾上腺静脉，避免肿瘤细胞扩散。有些医生为了图省事，直接钳夹切断肾上腺静脉，这是非常危险的！
• 肾上腺皮质癌： 是一种罕见但高度恶性的肿瘤，局部侵袭性强，容易发生转移。手术需要彻底切除肿瘤，包括周围的脂肪、淋巴结等组织。术后通常需要辅助化疗或放疗。
• 转移性肿瘤： 肾上腺是常见的转移部位，肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等都可能转移至肾上腺。手术的目的是控制局部病灶，缓解症状。病理诊断需要明确原发肿瘤的类型。

总而言之，术前充分了解肿瘤的病理类型，才能在手术中做到心中有数，避免不必要的风险。

2. 精细图谱（微观切入）

（此处应插入高质量的手术照片和病理切片照片，并配以详细的文字描述。由于篇幅限制，此处仅提供文字描述的框架。）

2.1 肾上腺周围脂肪的分离

手术照片： 显示腹腔镜下肾上腺周围脂肪的分离过程，重点标注脂肪的边界和周围的血管。
病理切片照片： 显示肾上腺周围脂肪的组织学结构，重点标注可能存在的微小转移灶。

• 如何做： 使用超声刀或能量平台仔细分离肾上腺周围的脂肪组织，注意保护周围的血管。避免过度牵拉，以免损伤肿瘤。
• 为什么要这样做： 肾上腺皮质癌等恶性肿瘤容易发生局部转移，微小转移灶可能存在于肾上腺周围的脂肪组织中。完整切除脂肪组织可以提高手术的根治性。有些医生认为，只有恶性肿瘤才需要切除周围脂肪，这是错误的！即使是良性肿瘤，也应该尽可能完整地切除周围脂肪，以避免复发。

2.2 血管的处理

手术照片： 显示腹腔镜下肾上腺血管的处理过程，重点标注血管的走向和分支。
病理切片照片： 显示肾上腺血管的组织学结构，重点标注血管壁的厚度和弹性。

• 如何做： 根据肿瘤的病理类型和大小，选择合适的血管处理策略。对于皮质腺瘤等良性肿瘤，可以使用血管夹或能量平台封闭血管。对于嗜铬细胞瘤，需要特别注意处理肾上腺静脉，避免肿瘤细胞扩散。可以先结扎肾上腺中央静脉，再处理其他血管。
• 为什么要这样做： 不同的病理类型的肿瘤，血管处理的策略不同。嗜铬细胞瘤手术中，如果处理不当，可能导致高血压危象，甚至危及生命。有些医生为了追求速度，直接钳夹切断肾上腺静脉，这是非常危险的！必须采取稳妥的策略，确保手术安全。

2.3 肿瘤的完整取出

手术照片： 显示腹腔镜下肿瘤的完整取出过程，重点标注肿瘤的边界和周围的组织。
病理切片照片： 显示肿瘤的组织学结构，重点标注肿瘤的切缘。

• 如何做： 将肿瘤放入标本袋中，避免肿瘤破裂。取出肿瘤时，要注意保护周围的组织，避免损伤。
• 为什么要这样做： 肿瘤破裂可能导致种植转移，影响预后。切缘阳性可能需要再次手术。有些医生认为，只要肿瘤完整取出，切缘是否阴性并不重要，这是错误的！切缘阴性是手术成功的关键！

2.4 如何判断切缘是否阴性？术中冰冻切片在哪些情况下是必要的？

术中冰冻切片可以快速判断切缘是否阴性，但其局限性也不容忽视。冰冻切片只能观察切缘的表面，无法评估切缘深部的组织。此外，冰冻切片的取材也可能存在误差，导致假阴性。因此，不能完全依赖冰冻切片的结果。术中应该仔细观察切缘的形态，如果发现可疑病灶，应及时送冰冻切片检查。对于肾上腺皮质癌等恶性肿瘤，术中冰冻切片是必要的。

2.5 “解剖变异与病理”专栏

常见的肾上腺解剖变异包括副肾上腺、肾上腺血管的变异等。副肾上腺是指位于正常肾上腺附近的异位肾上腺组织。手术中容易被忽视，导致术后复发。在病理标本中，副肾上腺通常表现为小的结节状组织，与正常的肾上腺组织相似。肾上腺血管的变异也比较常见，手术中需要仔细辨认，避免损伤。

2.6 “陷阱与教训”专栏

• 错误操作： 肿瘤破裂
  • 病理学后果： 种植转移\n 错误操作：* 切缘阳性
  • 病理学后果： 需要再次手术\n 错误操作：* 损伤周围血管
  • 病理学后果： 出血、血肿\n 错误操作：* 忽略副肾上腺
  • 病理学后果： 术后复发

3. 特殊情况讨论

3.1 罕见或特殊类型的肾上腺肿瘤

• 转移性肿瘤： 需要明确原发肿瘤的类型，并根据原发肿瘤的治疗指南进行治疗。\n 囊性肿瘤： 需要排除囊肿、出血、坏死等情况。如果怀疑恶性肿瘤，需要进行活检或手术切除。\n 肾上腺髓质脂肪瘤: 是一种罕见的良性肿瘤，由成熟的脂肪组织和髓质组织组成。手术切除即可。\n

3.2 术后病理报告的解读与后续治疗

术后病理报告是指导后续治疗的关键。病理报告应包括肿瘤的类型、大小、分级、切缘情况、淋巴结转移情况等信息。根据病理结果，医生可以制定个体化的治疗方案，包括辅助化疗、放疗、内分泌治疗等。

3.3 患者年龄的影响

儿童和老年患者的肾上腺肿瘤的病理特点和手术策略存在差异。儿童肾上腺肿瘤 чаще是神经母细胞瘤，而老年患者则 чаще是皮质腺瘤。儿童手术需要更加精细的操作，避免损伤生长发育。老年患者则需要考虑其合并的基础疾病，选择合适的手术方式。

各位，这本图谱是我多年经验的总结，希望能对你们有所帮助。记住，病理学是外科医生的眼睛，只有真正理解病理学，才能成为一名优秀的外科医生。不要满足于“知其然”，更要追求“知其所以然”。多思考，多学习，才能不断进步！